关于印发昆山市残疾人团体综合保险方案的通知

昆山市残疾人联合会

昆山市财政局

昆残发〔2020〕73号

关于印发昆山市残疾人团体综合保险方案的

通知

各区镇、城市管理办事处残联：

为进一步完善残疾人的社会保障体系，保障残疾人的日常生活、学习、工作秩序，减轻残疾人因意外人身伤害、重大疾病住院而产生的负担，根据苏州市财政局、残联《关于印发苏州市残疾人团体综合保险方案的通知》（苏残字〔2020〕63号）精神，结合我市实际，按照自愿参加的原则，开展残疾人参加团体综合保险工作，具体事项如下：

一、参保对象

1.昆山市户籍，0-65周岁（含65周岁），持有当地残联核发的《中华人民共和国残疾人证》的残疾人。

2.在昆山市残疾人联合会登记在册，申请残疾儿童康复训练补助的18周岁以下未持证残疾儿童。

二、保障内容

1.参保人在保险期间内发生意外身故、意外残疾（含烧烫伤）等事故，产生意外门诊、意外住院的，按照保险合同规定的方案享受人身意外伤害保障、意外医疗保障、意外住院补贴。

2.参保人在保险期间内确诊重大疾病，产生住院的，按照保险合同规定的方案享受重疾住院补贴。

3.具体保障内容可以根据经济发展状况及残疾人实际情况及时调整。

三、保费标准及保费补贴

参加残疾人团体综合保险的保费标准为每人每年50元。符合条件的残疾人保费补贴50元，残疾人团体综合保险补贴资金由市财政承担。

四、保险期限

每次保险缴费的保险有效期为一年。

在保险期限内，如果残疾人年满66周岁，在康复机构训练的18周岁以下未持证残疾儿童年满18周岁，保险期限不受年龄的限制，仍为一年。

五、组织实施

本通知中的残疾人团体综合保险属于商业保险，残疾人及在康复机构训练的18周岁以下未持证残疾儿童自愿参保，政府按规定标准补贴保费，统一办理：

1.本项残疾人团体综合保险，凡符合要求的残疾人，自愿参保，并至各区镇残联、城市管理办事处进行登记。

2.通过政府采购方式确定服务保险公司，并按有关规定签订保险合同。

3.每年统一投保日前进行参保统计，确定投保人数，与保险公司签订当年度投保协议，将保费款项划拨至保险公司支付保费。统一投保日后新评残的残疾人及新增在康复机构训练的18周岁以下未持证残疾儿童，符合户籍、年龄等有关要求的，可自愿参保，保险期为一年。

4.各区镇残联、城市管理办事处要加强政策宣传，并及时了解参保残疾人的个人出险情况。

5.参保残疾人发生人身意外伤害或产生重大疾病时，要及时与保险公司沟通联系，开展理赔工作。

六、其他事项

本方案自2021年3月1日起执行，由市残联、市财政局负责解释。原《昆山市残疾人参加团体人身意外伤害商业保险的意见（试行）》（昆残发〔2010〕49号）自本通知执行之日起废止。

附件： 昆山市“残疾人团体综合保险”保障方案

                                                                          昆山市残疾人联合会

                                                                          昆山市财政局

                                                                          2020年12月31日

附件

昆山市“残疾人团体综合保险”基本保障方案

（一）保障人群

昆山市户籍持证残疾人，年龄：0-65周岁（含65周岁）。

（二）保障方案

“残疾人团体综合保险”，保费每份50元/人。

基本保障方案如下：叶15962513085

（三）保险责任

1.团体意外伤害保险责任

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故（指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害），并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，保险人按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金。

在保险期间内，若被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的（非既有伤残引发的，新增的伤残），根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按保险合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外残疾保险金。

2.意外医疗保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害所引起的意外医疗,保险人对所发生的符合我市基本医疗保险管理规定的用药范围和诊疗项目范围内的治疗费、检查费、手术费和药费等费用按照无免赔、100%予以赔付，累计赔付以意外医疗保险金额为限。

本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合我市基本医疗保险管理规定的费用，累计赔付以意外医疗保险金额为限。

3.意外伤害住院补贴保险责任

在保险期间内，若被保险人遭受意外伤害，并自该次意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗，保险人按其实际住院天数乘以投保时双方约定的日住院补贴金额给付意外伤害住院补贴保险金。

在任何情况下，保险人对同一被保险人一次或多次累计给付意外伤害住院补贴保险金的天数以180天为限，当一次或累计给付天数达到180天时，保险人对该被保险人的保险责任即时终止。

4.重疾住院补贴保险责任

被保险人在自合同生效之日起30日（30日为等待期，续保无等待期）后，被确诊初次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种）的，因疾病在保险人指定或认可的医院住院治疗的，保险人按实际住院天数乘以约定的日住院补贴金额给付住院补贴。

在任何情况下，保险人对同一被保险人一次或多次累计给付重疾住院补贴保险金的天数以60天为限，当一次或累计给付天数达到60天时，保险人对该被保险人的保险责任即时终止。

（四）责任免除

被保险人在保险合同生效前的未愈疾病和残疾不纳入保险理赔范围。